Медицинские услуги по полису ОМС. За что придется заплатить?

Краткое содержание

Медицинские услуги бесплатны только для пациентов. Государство за них платит, а бюджет ОМС формируется из взносов с заработной платы работников.
Бесплатная медицинская помощь доступна всем по полису ОМС. Без полиса пациент вправе рассчитывать только на экстренную помощь.
По полису ОМС можно получить бесплатную медицинскую помощь по всей территории страны. Но в регионе проживания объем доступных услуг будет больше.
Пациент вправе выбирать страховую организацию, в которой он оформит полис ОМС; медицинское учреждение, в котором он будет получать медицинские услуги; а также участкового врача.
По полису ОМС пациент может получить консультацию терапевта, получить направления бесплатные анализы, сделать ЭКО, вылечить зубы, победить депрессию и пр.
Если вы сомневаетесь, положена ли конкретная услуга или анализ – бесплатно, позвоните в свою страховую компанию.
Все положенные медицинские услуги должны оказывать в предусмотренные законом сроки.
На нарушение прав при получении медицинской помощи можно и нужно жаловаться. Если на уровне медицинской организации решить проблему не удалось, то можно обращаться с жалобой в федеральный или территориальный фонд ОМС, в страховую компанию, в Росздравнадзор или в местный департамент здравоохранения.

Частная медицина и ОМС – понятия совместимые?

С 2011 года российская медицина стала страховой – оказанные гражданам медицинские услуги оплачивают страховые компании. По сути, для населения мало что изменилось – медицина остается безоплатной, но со всех работающих ежемесячно взимается по 5,1% от зарплаты на финансирование ОМС.

Но главное, что дал переход на страховую медицину в России – возможность выбирать между поликлиниками, врачами и больницами. Так, для получения помощи от терапевта достаточно прикрепиться к поликлинике и записаться на прием к врачу.

Что интересно, необязательно идти в привычную районную поликлинику. В системе ОМС появляются частные медицинские организации – и, если у такой организации в штате есть врачи общей практики или врачи-терапевты, к ней можно прикрепиться.

Более того, в экстренных случаях можно получить неотложную помощь в любой медицинской организации по профилю заболевания, если она работает в системе ОМС.

Для пациентов все организовано относительно нормально: если клиника (государственная, муниципальная или частная) включена в систему ОМС и в территориальную программу государственных гарантий, по обращению в нее можно получить помощь.

Другими словами, важно лишь то, чтобы организация была включена в территориальную программу – это означает, что она вправе получить от страховой компании деньги за то, что принимает «бесплатных» пациентов с полисами. Для самих же медицинских организаций система ОМС стала одним из способов наращивать выручку и показывать неплохой рост

Так, крупнейшая сеть частных клиник «Медси» в 2019 году только за один квартал заработала более 2,5 миллиардов рублей от предоставления медицинских услуг в системе ОМС (доля страховых денег в выручке превысила 25%). В сети клиник группы ЕМС рассказали, что доля услуг, оказываемых по ОМС, достигла 18%

Для самих же медицинских организаций система ОМС стала одним из способов наращивать выручку и показывать неплохой рост. Так, крупнейшая сеть частных клиник «Медси» в 2019 году только за один квартал заработала более 2,5 миллиардов рублей от предоставления медицинских услуг в системе ОМС (доля страховых денег в выручке превысила 25%). В сети клиник группы ЕМС рассказали, что доля услуг, оказываемых по ОМС, достигла 18%.

При этом частные клиники часто могут делать по ОМС то, что сделать не в состоянии государственные. Так, в «Медси» пациенты с полисами чаще всего обращаются за лечением раковых заболеваний, а к их ближайшему конкуренту – клинике «Мать и дитя» – за процедурой ЭКО. В клиники ЕМС тоже обращаются за лучевой терапией и другими видами лечения онкологических заболеваний.

Работа по ОМС – практически единственный способ вырасти для частных клиник, потому что объемы продажи полисов добровольного страхования (ДМС) сокращаются, а государственные больницы увеличивают качество услуг.

Но, хоть частные клиники и готовы переходить на ОМС, в действительности это оказывается очень непросто, говорит управляющий центром МРТ «Ами» Олег Калиниченко. По его словам, войти в систему не проблема, куда сложнее получить финансирование в рамках территориальной программы:

Но даже, если организацию и включат в программу, ее проблемы на этом не заканчиваются.

Куда жаловаться, если нарушают право на бесплатную медицину

Если в учреждении нет бесплатных лекарств, не предоставляются гарантированные законом услуги или они некачественные, срываются сроки оказания медицинской услуги, то можно жаловаться.

На некорректные действия врачей можно обратиться с жалобой:

к руководству медицинского учреждения;
в местный Минздрав.

Отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи, выдать направления на обследования и некачественные медуслуги можно обжаловать:

в страховой организации (телефон должен быть на полисе ОМС);
в территориальном ФОМС (найти телефон можно на сайте организации);
в местном управлении здравоохранения – минздраве, профильном комитете, департаменте и пр.;
в Росздравнадзоре.

Жалобы на работу федеральных центров и НИИ принимает федеральный ФФОМС. Телефон подразделения по защите прав граждан в системе ОМС — +7(495)870-96-80.

Осторожно – мошенники

Разобравшись в системе движения средств на медицинское обеспечение, можно сделать вывод, что страховые компании не имеют финансового излишка.

Но находятся люди и даже организации, которые пытаются нажиться на неосведомленности граждан.

Мошенники распространяют информацию, о несуществующей компенсации за неиспользованные медицинские услуги. А затем предлагают свою помощь в получении выплаты.

Обычно мошенники работают через сайты в интернете, с громкими названиями, например «Единый центр компенсации медицинских услуг».

Чтобы придать сайту солидность, мошенники ссылаются на несуществующие законы и нормативные акты.
Например «Соглашение о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11.05.2017 г.

На сайте предлагается заполнить анкету (ФИО, номер полиса), чтобы рассчитать стоимость накопленной компенсации.

На самом деле эти данные не имеют никакого значения. Сайт выдает случайную сумму в заложенном диапазоне (обычно около 100 тыс. рублей) и просит ввести данные банковской карты для перевода.

В конце появляется сообщение о необходимости заплатить небольшой взнос (100-300 рублей), чтобы открыть счет на сайте, получить доступ или проверить карту. После оплаты взноса никакой компенсации на карту не поступит.

Если человек оплатил взнос, то с сайта продолжат приходить новые варианты оплаты несуществующих услуг (пин-код, проверка данных, ключ безопасности). Это будет продолжаться до тех пор, пока пользователь не заподозрит обман или у него не закончатся деньги.

Громкое, официальное название, обращение к нормативным документам или постановлениям, а главное возможность получить крупную сумму, усыпляет бдительность.
Особенно часто на такие уловки попадаются пенсионеры.

Сумма первого взноса небольшая, чтобы не вызвать подозрение, но с каждым разом она будет увеличиваться.

Посещаемость сайтов мошенников огромна. Неизвестно сколько человек, посетивших страницу, оплатили небольшой «взнос». Поэтому прибыль мошенников может достигать сотен тысяч рублей.

Человек, который уже отдал некоторую часть денег, не захочет их терять, остановившись на полпути. Поэтому небольшая потерянная сумма может возрасти в несколько раз.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги?

Пользоваться услугами медицинских учреждений вправе любой гражданин, являющийся обладателем полиса обязательного медицинского страхования:

Трудоустроенные граждане. То есть, та категория лиц, которая исправно платит налоги в бюджет государства. То есть, по сути, оплачивает свое лечение заранее.
Безработные граждане. В данном случае выплата денежных средств за лечение указанных лиц также происходит за счет федерального бюджета.
Дети, подростки, а также новорожденные, которые не достигли возраста восемнадцати лет и не являются налогоплательщиками.

Система ОМС в Российской Федерации

В том случае, если человек трудоустроен официально, он вправе оформить, а также получить медицинскую страховку по месту работы. Если же он не является трудоустроенным, работает неофициально, либо не достиг совершеннолетнего возраста, обратиться за получением указанного документа можно в любую компанию, оказывающую услуги по страхованию.

Знайте свои права

Полис выдают всем гражданам Российской Федерации (кроме военнослужащих — у них своя медицина, которая оплачивается из бюджета, а не по ОМС), иностранным гражданам, которые постоянно проживают в РФ, и даже людям без гражданства.

Иностранные граждане и те, у кого нет гражданства, получают полис на определенный срок — пока действует их разрешение на временное проживание.

Хотя вы и не платите за лечение, медицинскому учреждению платит страховая компания, которая выдала вам полис. Поэтому она — ваш главный помощник и защитник ваших прав. Страховая компания не только оплатит медицинскую помощь, которую вам оказали, но и поможет разрешить любые конфликты и недопонимания с медицинским учреждением.

Не стесняйтесь звонить в страховую — она обязана контролировать качество услуг, которые вы получаете, и консультировать вас по любым вопросам о программе ОМС. Если врач предлагает платные услуги, а вы считаете, что они входят в перечень бесплатных, — это повод позвонить в страховую и уточнить. Скорая отказывается ехать на вызов, когда вам нужна неотложная помощь — повод пожаловаться в страховую.

Если ваш случай не подпадает под ОМС и вы лечитесь платно, помните, что вы можете вернуть часть денег (13%, но не более 15 600 рублей), оформив налоговый вычет.

Что такое ОМС и на что оно не распространяется

Действие документа распространяется на самые необходимые медицинские услуги, при условии их оказания в государственных медучреждениях. При обращении в частную контору, лечение придется оплатить из своего кармана.

Действие мер господдержки ограничено, даже при наличии полиса пациенту придется воспользоваться собственными сбережениями при возникновении потребности в:

лечении без соответствующего назначения лечащего врача;
санаторно-курортном оздоровлении без направления, например, в целях реабилитации после перенесенной травмы или заболевания;
косметологических услугах;
домашнем лечении без присутствия показаний к данному курсу оздоровления;
вакцинации, не соответствующей госпрограмме;
проведении медэкспертизы (любого рода);
лечении народными или гомеопатическими методами;
зубопротезировании;
лекарственном обеспечении, при нахождении вне стационарного лечения.

Если больной нуждается в экстренной помощи, врачи не имеют права ему отказать, но если у гражданина не окажется документа, подтверждающего страховку, впоследствии будет выставлен счет за оказанные услуги.

Скорая помощь

Воспользоваться экстренными медицинскими услугами могут все люди, находящиеся в стране (наличие полиса ОМС необязательно).

Существуют нормативы, регулирующие деятельность бригад скорой помощи. Они таковы:

служба скорой помощи откликается на экстренные вызовы в течение 20 минут при угрозе жизни людей:
- несчастные случаи;
- ранения и травмы;
- обострение заболевания;
- отравления, ожоги и так далее.
неотложная помощь приезжает в течение двух часов, если угроза жизни отсутствует.

Важно! Решение о том, какая бригада отправится по вызову, принимает диспетчер, основываясь на информации клиента

Как вызывать скорую

Существует несколько вариантов обращения за экстренной медицинской подмогой. Они таковы:

Со стационарного телефона — набрать 03.
По мобильной связи:
- 103;
- 112.

Важно! Универсальным является последний номер — 112. Это центр координации всех экстренных служб: скрой, пожарной, аварийной и других

Этот номер работает на всех аппаратах при наличии связи в сети:

с нулевым балансом;
с отсутствием или блокированием SIM-карты.

Правила реагирования скорой помощи

Оператор службы определяет, обоснован ли вызов. Скорая приедет если:

у пациента есть признаки острого заболевания (независимо от места его нахождения);
произошла катастрофа, массовое бедствие;
поступила информация о несчастном случае: травмы, ожоги, обморожения и так далее;
нарушение деятельности основных систем организма, угрожающее жизни;
если начались роды или прерывание беременности;
расстройство психоневрологического больного угрожает жизни других людей.

Важно! К детям, не достигшим года жизни, служба выезжает по любому поводу. Необоснованными считаются вызовы, обусловленные такими факторами:

Необоснованными считаются вызовы, обусловленные такими факторами:

алкоголизм пациента;
некритическое ухудшение состояние пациента клиники;
стоматологические заболевания;
проведение процедур в порядке планового лечения (перевязок, уколов и прочее);
организация документооборота (выдача больничного, справки, составление акта о смерти);
необходимость транспортировки пациента в иное место (клинику, домой).

Внимание! Скорая оказывает только экстренную помощь. При необходимости может доставить пациента в стационарное учреждение

Кто и как может оформить полис

Согласно ст. 10 ФЗ № 326, право на бесплатную медицинскую помощь в рамках программы ОМС имеют граждане РФ, иностранцы/апатриды с РВП/ВНЖ и лица, признанные беженцами/просителями убежища, если они:

официально трудоустроены по трудовому или гражданско-правовому договору, и их работодатель/заказчик услуг оплачивает страховые взносы;
самозаняты, например, адвокаты, нотариусы, предприниматели и иные лица, занимающиеся частной практикой и самостоятельно обеспечивающие себя трудом;
члены фермерских хозяйств;
нетрудоустроенные, в том числе несовершеннолетние, достигшие пенсионное возраста, проходящие обучение, официально безработные, занятые уходом за инвалидами и иные неработающие граждане.

Для выбора подходящей компании и заключения с ней договора ОМС, гражданин лично или через представителя, подает заявление по форме, утв. Приложением № 1 к Письму Федерального ФОМС № 9161/30-1/и. Требование о дополнительных документах не заявлено. В заявлении указываются сведения:

анкетные данные из паспорта;
место фактического проживания;
дата и место регистрации;
контактные данные;
статус застрахованного лица – трудоустроенный гражданин, безработный иностранец и так далее;
сведения о представителе застрахованного.

Порядок их оформления и выдачи определен Разделом IV Правил ОМС, утв. Приказом Минздрава № 158н. Обратившимся в СК пациентам выдается временное свидетельство, действительное в 30-дневный срок с момента его выдачи. Данные о гражданине передаются в территориальный ФОМС и проверяются на предмет наличия действующих полисов ОМС. Если они отсутствуют, в 30-дневный срок гражданин получает бессрочный полис. Для иностранцев он выдается на срок до окончания календарного года, после истечения которого полис необходимо оформлять повторно.

За что пациент платить НЕ должен

Федеральная программа государственных гарантий и ФЗ «Об охране здоровья граждан» выделяют ряд случаев, когда с гражданина не может быть взыскана плата за оказание медпомощи (помимо той, что положена бесплатно в рамках программы госгарантий). К ним относятся:

назначение лечебного питания по медицинским показаниям;
размещение в маломестных палатах/боксах по эпидемиологическим показаниям (например, если гражданин поступает в больницу с температурой и рвотой, его до выяснения всех обстоятельств должны поместить в бокс бесплатно);
нахождение с ребенком до 4 лет родителя/законного представителя в палате (предоставление спального места, питания), старше 4 лет – по медицинским показаниям (то есть мама не должна спать на полу или на стуле; ей выделяется полноценная кровать);
транспортные услуги на автомобиле медицинской организации при перевозке пациентов для проведения диагностических услуг в другом учреждении здравоохранения (за бензин пациент не платит!);
оказание сопутствующих медицинских услуг, если помощь оказана в рамках ОМС бесплатно (например, уколы, замена постельного белья, вынос «утки», если пациент лежачий, и т. д.);
назначение лекарственных препаратов, если они включены в список жизненно необходимых и важнейших.

Правовое регулирование

Бесплатная медицинская помощь должна быть качественной. И не только потому, что бесплатная медицина — это неотъемлемое конституционное право и качественные медицинские услуги гарантируются россиянам федеральными законами. Но и потому что фактически вы уже заплатили за «бесплатную» медицину из своего кармана:

государство платит за ваше лечение медицинскому учреждению, в том числе, на ваши налоги;
ежемесячно 5,1% от зарплаты направляется работодателем на медицинское страхование сотрудников.

Поэтому граждане могут рассчитывать на получение всех гарантированных им медицинских услуг и препаратов на должном качественном уровне, в полном объеме и с соблюдением сроков их оказания.

Перечень законов, на основании которых оказывается бесплатная медицинская помощь в России, включает в себя следующие нормативно-правовые акты:

Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ.
Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 №2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».

Лечении по ОМС примеры когда возникает доплата

Несколько примеров из разных областей оказания медицинской помощи по ОМС.

Лечение по ОМС — стоматология — за что нужно платить или доплачивать при лечении

1. материал пломбы при лечении по ОМС

Пример полуразвода (цитата):

— Потом нужно будет пломбировать. Бесплатные пломбы – отечественные, а ультрасветовые – по 3500 рублей и 150 рублей за полировку, — говорит Нона Авакян.

Скорее всего отечественные пломбы тоже ультрасветовые и скорее всего за деньги поставят их же.

2. Обезболивание при лечении по ОМС

Обезболивание при лечении зубов очень характерная тема. Доводилось читать на странице писателя и публициста в FB что обезболивания не включено в программу ОМС Ленинградской области для детей (трудно поверить). Классика это лечение без обезболивания в «исправительная колониях» и тюрьмах, тут сложно что-то добавить, там массово нарушаются права людей так что это возможно.

По факту обезболивание включено в ОМС почти всегда.

«Этот анестетик лучше»: как стоматологи разводят россиян«Классический развод»: как стоматологи обманывают на анестезии

Лечение по ОМС — оториноларингология — коррекция носовой перегородки — за что доплачивать

Коррекция носовой перегородки — стандартная ОМС операция, при этом ринопластика (коррекция деформации носа) может быть включена в операцию, а может и нет. Часто что будут делать по ОМС определяется тем что написано в 57 форме.

Лечение по ОМС — офтальмология — замена хрусталика

Неоднократно доводилось читать что сама операция «бесплатная» по ОМС, но нужно оплатить хрусталик. Это всегда нужно уточнять (в страховой и в министерстве/департаменте здравоохранения), так как по сути выглядит как жесткий бред.

Прикрепиться к поликлинике

Все граждане России застрахованы в фонде ОМС. В каждом регионе всего одно территориальное отделение фонда ОМС, а больниц и пациентов много. Поэтому фонд направляет собранные средства в страховые медицинские организации, которые оплачивают больницам и поликлиникам ваши медицинские услуги. Для вас они бесплатные, но по факту за них платят из ваших же денег.

Чтобы пользоваться медицинскими услугами бесплатно, вам нужно получить полис ОМС и прикрепиться к поликлинике. Где и как получить полис, мы уже подробно рассказывали в отдельной статье.

Формы российских полисов ОМС старого и нового образца. Все они действительны

Прикрепляйтесь к поликлинике рядом с домом: туда вам будет удобнее всего обращаться. Менять лечебное учреждение можно не чаще одного раза в год, кроме случаев официальной смены места жительства.

Чтобы прикрепиться к поликлинике, нужно взять паспорт, полис ОМС, СНИЛС и копии трех этих документов и заполнить в регистратуре заявление на имя главврача. Еще можно подать электронную заявку на прикрепление через госуслуги — в Москве мою заявку рассмотрели за сутки. Если в клинике отказываются принимать заявление, жалуйтесь в Росздравнадзор.

Полис ОМС в телефоне

Чтобы оказать вам помощь по страховке, поликлиника должна знать его номер. Физически предъявлять его необязательно, достаточно иметь фотографию в телефоне.

Если у вас нет реквизитов полиса ОМС, позвоните в страховую компанию, которая выдала полис. Если не помните название страховой, посмотрите в интернете номер территориального фонда ОМС, в котором вам выдали полис, и уточняйте там.

Возврат за услуги по полису ОМС

Порядок возмещения платных медицинских услуг по полису ОМС предполагает возврат затраченных денежных средств в полном объеме. В соответствии с заключенным договором с СК, при наступлении страхового случая она обязана произвести перерасчет компенсационной суммы (ФЗ № 326 от 29.11.2010, ФЗ № 165 от 16.07.1999 ст. 22, территориальные нормативно-правовые документы, определяющие порядок возмещения средств).

Куда обращаться и в какие сроки

Не следует затягивать с оформлением и предоставить перечень документов на компенсацию в СК после выписки.

Так как полис ОМС выдается по месту жительства, то за компенсационными выплатами следует обращаться в отделение СК по месту официальной регистрации. Пациенту потребуется заполнить бланк установленного образца (для каждого конкретного региона, потому что на федеральном уровне такой документ не разработан).

Заявка рассматривается в течение 30 дней, на факт законности обращения и соответствия предъявленных документов требуемому списку. После завершения процедуры, сотрудник страховой оповещает заявителя о принятом решении по телефону.

Кроме личного обращения в компанию, клиент имеет право направить документы по почте, но лучше это сделать ценным письмом с описью вложения, чтобы было документальное подтверждения списка отправленных бумаг и получения их СК. Правда в этой ситуации процесс выплат может затянуться, в связи с растянутостью исправления недочетов посредством почтовых отправлений.

Необходимые документы

Перечень обязательных бумаг, в соответствии с законодательством:

заявление, написанное собственноручно;
паспорт заявителя;
полис ОМС;
копия медкарты, в которой зафиксирована информация о заболевании;
документ, подтверждающий перечень проведенных процедур и их стоимость;
номер счета, на который необходимо перевести выплату.

Чем больше документов, подтверждающих диагноз, оплату услуг и их стоимость будет предоставлено, тем больше вероятность принятия СК положительного решения.

В регионах разрабатываются днормативно-правовые акты, предусматривающие порядок возмещения денежных средств гражданам за услуги по ОМС, которые были оплачены. Поэтому перечень документов может быть дополнен другими обязательными требованиями.

Иногда бывают случаи, когда гражданину пришлось оплатить лечение по требованию медучреждения. В этой ситуации пациенту необходимо обратиться в свою СК для выявления факта правонарушения и возмещения затрат.

СК самостоятельно запрашивает у поликлиники необходимые бумаги для расследования произошедшего инцидента. Методом экспертной оценки определяется законность требования клиента произвести компенсационные выплаты. Если обращение застрахованного признается обоснованным, то СК должна направить предписание медицинской организации о необходимости возврата денежных средств застрахованному. Т.е. возмещение должно произвести учреждение осуществляющее лечение, а не СК.

Варианты исхода дела

В случае положительного ответа, деньги поступят на расчетный счет в течение 30 дней. При отказе, должны быть представлены основания вынесенного вердикта. В этом случае заявителю потребуется устранить недостатки (предоставить недостающие документы, соблюсти форму обращения и т.п.).

Не получится востребовать компенсацию за плату услуг по ОМС если, например, анализы были сданы без соответствующего направления специалиста или лечение было пройдено по устному совету лечащего врача. Так же внимательно стоит относится к документальной отчетности, направление, не соответствующее установленной форме, даже с печатью поликлиники не зачтется на возмещение денежных средств.

Если причины отказа незаконны, гражданин вправе обратиться в правоохранительные органы или в суд. В случае подтверждения неправомерности действий СК, может быть применена мера ответственности в соответствии с законодательством.