Медицинский полис
Документ, гарантирующий оказание помощи больным, называется полисом обязательного медицинского страхования (ОМС). Эта бумага подтверждает, что предъявитель застрахован государством, то есть ему обязаны предоставить услуги все профессионалы, перечисленные выше.
Важно! Полис ОМС имеют право оформить не только граждане РФ. Он выдается (за небольшую плату) иностранцам, постоянно проживающим в стране
- гражданину гарантирует медицинскую поддержку;
- медорганизации воспринимают его в качестве идентификатора клиента (за него больнице перечислят средства из Фонда ОМС).
Важно! Описываемый документ выдается только лицензированными страховыми компаниями. Их разрешено менять, но не чаще раза в год (до 1 ноября текущего периода)
Как получают полис ОМС
Выдают документ соответствующие компании, действующие в рамках законодательства РФ. На официальных сайтах регулярно печатается их рейтинг, позволяющий гражданам определиться с выбором.
Чтобы выдали полис ОМС, необходимо предоставить минимальное число документов.
А именно:
- для детей до 14 лет:
- свидетельство о рождении;
- паспорт родителя (опекуна);
- СНИЛС (если есть);
- для граждан, старше 14 лет:
- паспорт;
- СНИЛС (при наличии).
Важно! Для граждан РФ полис действует бессрочно. Временным документом обеспечиваются только иностранцы:
- беженцы;
- временно проживающие в стране.
Правила замены полиса ОМС
В некоторых ситуациях документ положено менять на новый. К таковым относятся следующие:
- при переезде в регион, где страховщик не работает;
- в случае заполнения бумаги с ошибками или неточностями;
- при утере или порче документа;
- когда он пришел в негодность (обветшал) и невозможно разобрать текст;
- в случае перемены персональных данных (замужества, к примеру);
- в случае планового обновления образцов бланка.
Внимание! Новый полис ОМС выдается без внесения платы.
Какие права есть у пациента по полису ОМС
Владелец полиса ОМС имеет право:
- Выбрать место оказания медицинских услуг по своему усмотрению (на основании ч.4 ст.16 ФЗ-326 «Об ОМС»). Пациент самостоятельно выбрает государственную поликлинику или частный медицинский центр, который работает по полису ОМС, в регионе проживания.
Когда сотрудник медицинского учреждения уверяет, что вы можете прикрепиться к поликлинике только месту своей регистрации, это не соответствует действительности.
Если пациент выберет частный медицинский центр, который заключил договор с ФОМС, то обслуживание для него будет бесплатным.
Узнать, какие медицинские учреждения работают в системе ОМС, можно следующими способами:
- на сайте ФФОМС с помощью онлайн-сервиса;
- на сайте своей страховой организации;
- на сайте территориального отделения ФОМС. Например, для Москвы подобный сервис реализован на ресурсе Московского городского фонда ОМС, где можно подобрать частный или государственный центр в зависимости от района, оказываемых услуг и пр.
Как выбрать медицинскую организацию, которая работает по ОМС
Поликлинику или медцентр разрешается менять, но не чаще раза в год.
- Выбрать или поменять участкового врача в поликлинике (ч.5 ст.16 ФЗ-326). Так, если участковый врач вас не устраивает по профессиональным или личным качествам, можно его заменить. Для этого необходимо написать заявление на имя главврача с просьбой о замене участкового с указанием причины своего решения . Отказать пациенту могут, но только по уважительной причине. Например, если у выбранного врача повышенная нагрузка или предоставить замену в текущих условиях невозможно. Полученный отказ можно обжаловать.
- Получить компенсацию за причиненный ущерб здоровью со стороны страховой компании или медицинской организации (на основании ч.8,9 ст.16 ФЗ-326).
- Получить гарантированный объем медицинской помощи независимо от места проживания во всех регионах, при поездках по России.
В частности, за пределами региона можно встать на учет по беременности, пройти скриниги, сделать прививки детям, пройти диспансеризацию и даже сделать операцию. Если вы находитесь в отпуске или командировке, обратиться за получением медицинской помощи можно в любую поликлинику. При себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС. В случае, если в оказании медицинской помощи отказали, можно жаловаться в страховую компанию или территориальный фонд ОМС по месту пребывания.
Если отказали в квоте на бесплатную помощь
Если талон отказались давать, то пациент может самостоятельно обратиться в клинику, которая занимается ВМП. Перечень медицинских учреждений, занимающихся ВМП, не обеспеченной системой страхования, утверждается Министерством здравоохранения.
На сайте talon.rosminzdrav.ru можно выбрать подходящую клинику – по коду медицинской услуги (код указан в направлении на ВМП).
В течение 7 дней комиссией клиники рассматриваются предоставленные больным документы, после выносится заключение – об отсутствии либо наличии показаний к проведению дорогостоящего лечения.
Если комиссией принято решение, что пациент действительно нуждается в ВМП, обращаются снова в местный департамент за талоном. Отказать не имеют право. Следить за очередью по своему талону просто – на сайте Минздрава по номеру талончика.
Когда пациент обратился за ВМП, но главные врачи медицинских учреждений и чиновники Минздрава отказали в помощи, то их решение можно обжаловать в суде (в том числе и в прокуратуре).
Как применять полис ОМС
С целью организации лечения пациентов, их прикрепляют к поликлинике. Выбор медицинского учреждения отдается на выбор клиента.
Он определяется:
- удобством посещения;
- местом размещения (рядом с домом);
- другими факторами.
Важно! Менять медицинское учреждение позволено не чаще раза в год. Исключением является смена места жительства
Как «прикрепиться» к поликлинике
Сделать это можно с помощью страховщика (выбрать учреждение при получении полиса) или самостоятельно.
Для прикрепления к поликлинике следует пойти в учреждение и написать там заявление. К бумаге прикладываются копии таких документов:
- удостоверения личности:
- паспорта для граждан, старше 14 лет;
- свидетельства ребенка младше 14 лет о рождении и паспорта законного представителя;
- полиса ОМС (необходим и оригинал);
- СНИЛСа.
Важно! Отказать в прикреплении к поликлинике на законных основаниях могут гражданам, прописанным в ином регионе, если учреждение переполнено (превышена предельная норма пациентов). В случае отказа следует потребовать его оформления в письменной форме
На медучреждение можно пожаловаться в Минздрав РФ или Росздравнадзор
В случае отказа следует потребовать его оформления в письменной форме. На медучреждение можно пожаловаться в Минздрав РФ или Росздравнадзор.
Визит к доктору
Для того чтобы получить помощь специалиста, необходимо записаться к нему через регистратуру. Этот отдел выдает талоны на прием. Сроки и правила регистрации, обслуживания пациентов устанавливаются на региональном уровне. С ними можно ознакомиться в той же регистратуре.
Кроме того, эту информацию клиентам обязан предоставить страховщик (нужно позвонить по номеру, указанному на бланке полиса).
К примеру, в столице действуют такие правила обеспечения пациентов медицинскими услугами:
- направление на первичный прием к терапевту, педиатру — в день обращения;
- талон к докторам-специалистам — до 7 рабочих дней;
- проведение лабораторных и иных видов обследования — тоже до 7 дней (в некоторых случаях до 20-ти).
Важно! Если поликлиника не имеет возможности удовлетворить нужды пациента, его должны направить в ближайшее учреждение, где предоставляются необходимые услуги в рамках программы ОМС
Программа безвозмездного протезирования
Программа бесплатного протезирования зубов имеет несколько особенностей. К примеру, все расходы, связанные с лечением у стоматолога, ложатся на городскую (районную) администрацию, соответственно, и лечение осуществляется только в государственной поликлинике. Также с пациентом заключается договор, содержащий упоминание о бесплатном протезировании. Участники программы распределяются на несколько очередей, в зависимости от своего статуса (ветераны, инвалиды войны, пенсионеры и т.д.)
Важно отметить, что в программу бесплатного протезирования не входят следующие услуги:
- Установка имплантатов;
- Протезирование с применением металлокерамических и керамических конструкций;
- Установка протезов из дорогостоящих металлов, их ремонт;
- Изготовление ортодонтических аппаратов, предназначенных для предотвращения стираемости тканей.
Гражданин, имеющий право на получение льготы, может за свой счет оплатить разницу между ценой за обычную и более дорогостоящую конструкцию. То есть протезирование может быть профинансировано из двух источников — государственного и непосредственно за счет средств застрахованного лица.
Оформление направления на бесплатное обследование
Врач не может навязывать пациенту свое мнение, он должен указать в направлении только название рекомендованного анализа. Но если пациент поинтересуется, где можно пройти обследование, врач обязан предоставить максимально полную информацию, без акцента на услуги платных клиник.
В случае нежелания врача выписывать направление на бесплатный анализ, пациент может пожаловаться административному органу медицинского учреждения или обратиться за помощью на региональный сайт Минздрава. Если жалоба не принесла результатов, следует обратиться в страховую компанию, в которой оформлялся полис ОМС.
ОМС – платный или бесплатный полис
Медицинская помощь в рамках ОМС бесплатна только относительно. На содержание больницы, зарплаты работникам, аппаратуру и лекарственные препараты нужны немалые деньги.
Государственный бюджет не может в полном объеме финансировать здравоохранение. Поэтому была сформирована система ОМС, регулируемая ФЗ №326 от 29.11.2010 г.
Согласно этому закону, средства на здравоохранение перераспределяются следующим образом:
- Каждый предприниматель или организация платят отчисления в фонд обязательного медицинского страхования.Эти взносы составляют 5,1% от заработной платы каждого работника.ИП оплачивают взносы за себя в размере 5840 рублей ежегодно и за работников согласно общему алгоритму.
- Полученные таким образом деньги Единым фондом ОМС направляются в страховые компании, осуществляющие деятельность по обязательному медицинскому страхованию.
- Граждане РФ имеют право получить полис ОМС в любой страховой компании.За нетрудоспособных граждан (детей, инвалидов или пенсионеров) отчисления в фонд платят местные власти.За безработных отчисления в фонд не поступают, но эта категория населения также может получить бесплатную помощь.
- При необходимости человек обращается в медицинское учреждение, которое затем отправляет информацию в страховую компанию (СК). Именно СК оплачивает поликлинике или больнице все оказанные медицинские услуги.
- Зачастую на лечение больного тратится гораздо больше средств, чем было получено. В таком случае лечение продолжается за счет оставшихся отчислений.Остаток формируется из взносов, не обратившихся за помощью граждан. Если и этих средств оказалось недостаточно, то лечение оплачивается из государственного бюджета.
Дорогое лечение или лечение с применением высоких технологий, медицинские исследования, бесплатное лекарственное обеспечение финансируются в определенном соотношении за счет средств ОМС и государственного бюджета.
Что входит в бесплатное обслуживание по полису ОМС
В п. 6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ приведен полный перечень бесплатных услуг по медицинскому полису, оказываемых владельцам документа. Они предоставляются в:
- поликлинике;
- амбулатории;
- стационаре;
- скорой помощи.
Скачать для просмотра и печати:
На что могут рассчитывать владельцы полиса ОМС
В частности, пациенты имеют право на бесплатную медицинскую помощь и лечение в таких ситуациях:
- в предродовой и послеродовой период беременных женщин, во время родов, при необходимости прервать беременность;
- при диагностировании инфекционных недугов, заражения паразитами (в данную категорию не входят заболевания: ВИЧ, СПИД, туберкулез, ЗППП);
- проявления любых недугов у новорожденных;
- недуги основных систем жизнедеятельности организма:
- нервной;
- пищеварительной;
- мочеполовой;
- эндокринной;
- кровеносной;
- дыхательной;
- иммунной;
- органов чувств;
- при хромосомных нарушениях;
- при поражении опорно-двигательной системы.
Важно! Каждый субъект федерации имеет возможность дополнить (но не урезать) перечень, утвержденный федеральным нормативно-правовым актом. Узнать о региональном списке можно в любом бюджетном лечебном учреждении
Стоматологические услуги в рамках ОМС
Стоматологи так же, как и другие специалисты, обязаны работать с пациентами без оплаты.
Они оказывают такие виды помощи:
- лечение кариеса, пульпита и других заболеваний (эмали, воспалений тела и корней зуба, десен, соединительных тканей);
- хирургическое вмешательство;
- вывихи челюстей;
- профилактические мероприятия;
- исследования и диагностика.
Важно! Детям без внесения платы оказываются услуги:
- для исправления прикуса;
- укрепления эмали;
- лечения других поражений, не связанных с кариозными.
Как получить дополнительные сведения из ФСС?
В «Личном кабинете получателя услуг» вы можете проверить сведения:
- о несчастных случаях на производстве и профзаболеваниях;
- о программах реабилитации;
- о движениях по заявке на получение технических средств реабилитации инвалидов;
- о листках нетрудоспособности застрахованного и выплатам по ним;
- о родовых сертификатах.
Подводя итоги, отметим, что сейчас пациент может легко проверить количество и качество медпомощи. Возможность контроля оказания услуг, предоставляемых медучреждениями по страховому полису, позволяет, кроме всего прочего, предотвратить нецелевое использование средств, выделяемых государством на лечение своих граждан.
Случаи приписок визитов пациентов в поликлинику были выявлены Московским ТФОМС. Если вы считаете, что такое может произойти и в вашем медучреждении, обязательно проконтролируйте список медуслуг, которые были предоставлены страховой компанией, и сравните их с фактическими визитами к врачу. Жалобу можно отправить как в страховую компанию, так и в прокуратуру.
Перечень анализов, которые можно сдать бесплатно
Список медицинских исследований, бесплатных для пациента, разработан и утвержден Министерством здравоохранения. К ним относятся анализы, наиболее полно раскрывающие состояние организма. Таковыми являются исследования крови, мочи, кала, микрофлоры организма. В перечень основных анализов, бесплатно осуществляемых по полису ОМС, входят следующие:
Исследование крови (из пальца или из вены):
- общие показатели;
- биохимические показатели;
- определение группы крови и ее резуса;
- измерение количества глюкозы;
- обнаружение ВИЧ-инфекции;
- обнаружение венерических заболеваний;
- исследование на гепатиты;
- выявление онкомаркеров;
- скрининг гормонов (уровень прогестерона, эстрадиола и др. эстрогенов) и т. д.
Исследование мочи:
- общие показатели;
- определение патогенной микрофлоры;
- определение суточного объема и т. д.
Исследование кала:
- общие показатели;
- выявление наличия паразитов;
- копрограмма и т. д.
Данный перечень не является полным, более детальную информацию можно уточнить в страховой компании. Каждый из видов исследований имеет свои особенности и процедуру подготовки, в зависимости от того, какие показатели необходимы для дальнейших диагностических действий и назначения лечения. Например, чтобы сдать анализы на аллергены бесплатно по ОМС, необходимо в первую очередь обратиться к иммунологу.
Бесплатное ЭКО в центре «Линия жизни» – порядок получения
Шаг 1. Получить в ЖК по месту жительства выписку с диагнозом.
Вы приходите в свою женскую консультацию и обследуетесь вдвоем с партнером. Состав исследований закреплен в приказе Минздрава, который регламентирует применение ВРТ. Итогом должна стать выданная лечащим врачом-гинекологом выписка с диагнозом, который свидетельствует о бесплодии. Чтобы ускорить процесс, анализы можно сдать платно в нашем центре.
Как должна быть оформлена выписка? Скачайте бланк
Когда требуется направление №2 (криопротокол), надо взять в клинике, где находятся криоконсервированные эбмрионы, выписку из протокола стимуляции и эмбриопротокола.
Шаг 2. Подать на рассмотрение комиссии пакет документов.
Врач-гинеколог из ЖК направляет вас на окружную комиссию — именно в ее ведении отбор тех, кто получит квоту на ЭКО. В комиссию подаются:
- заявления (отдельное от каждого партнера);
- согласия на обработку персональных данных (отдельное от каждого партнера);
- ксерокопии паспортов;
- копия полиса ОМС будущей мамы;
- копия СНИЛС будущей мамы;
- выписка из ЖК (должна включать все пройденные исследования с результатами).
Шаг 3. Получить направление в наш центр.
Приняв положительное решение, комиссия выдает направление. Но перед этим вы определяетесь с клиникой для ЭКО.
Если хотите попасть к нам, выбирайте в списке участников территориальных программ бесплатной медпомощи ООО «Центр репродукции «Линия Жизни» (номер в реестре № 775235).
Важно знать! Вы должны сами решить, где будете проходить программу. Комиссия вправе только порекомендовать то или иное учреждение. И еще раз напомним: получить направление к нам могут как москвичи, так и пациенты из российских регионов
И еще раз напомним: получить направление к нам могут как москвичи, так и пациенты из российских регионов.
Шаг 4. Обратиться в одну из наших клиник.
Запись к врачу-репродуктолога — финишный этап подготовки к ЭКО по ОМС. У нас две клиники в Москве, вы можете выбрать для лечения любую. Попасть к репродуктологу вы должны в течение 20 дней с момента получения направления.
Как пройти ЭКО в клинике жителям регионов?
Проживание в другом городе России не помешает сделать ЭКО по ОМС в нашем центре репродукции. Порядок действий тот же, что для москвичей (см. инструкцию выше). Место проживания не имеет значения, главное, чтобы это была территория РФ. Какая территориальная комиссия работает в регионе, подскажут в вашей женской консультации. Как только направление будет получено, ждем вас на первичную консультацию.
- направления;
- паспорта (двух страниц – первой и с отметкой о регистрации);
- полиса ОМС;
- СНИЛС;
- выписки из амбулаторной карты.
Пожалуйста, обозначьте темой письма «Лечение по ОМС» и не забудьте указать свой контактный телефон.
Специальное предложение для иногородних пациенток! Будем рады обеспечить вас местом проживания — разместить на выгодных условиях в гостинице «Аминьевская». Она расположена неподалеку от одной из наших клиник. Расселением на время программы займется ваш персональный менеджер.
Дополнительная информация о ЭКО по ОМС на сайте Мосгорздрав. Проверить очередь можно на листе ожидания процедуры ЭКО.
О бесплатной медицине
В 41-й статье Конституции РФ перечислены гарантии гражданам страны со стороны государства. В частности, там говорится:
Таким образом, перечень бесплатных медицинских услуг должен определяться соответствующими государственными органами, то есть системой здравоохранения. Происходит это на двух уровнях:
- федеральном;
- региональном.
Важно! Бюджетный фонд на развитие медицинских учреждений формируется за счет нескольких источников. Одним из них являются налоговые поступления от граждан
Скачать для просмотра и печати:
Какие виды услуг гарантируются государством
В силу действующих законодательных актов пациентам гарантировано право на следующие виды медицинского обслуживания:
- экстренное (скорая помощь), в том числе специальная;
- амбулаторное лечение, в том числе обследование;
- услуги стационара:
- гинекологические, по беременности и родам;
- при обострении недугов, обычных и хронических;
- в случаях острых отравлений, при получении травм, когда необходима интенсивная терапия, связанная с круглосуточным наблюдением;
- плановая помощь в стационарных условиях:
- высокотехнологическая, в том числе с использованием сложных, уникальных методов;
- медицинское обслуживание граждан с неизлечимыми недугами.
Важно! Если заболевание не подпадает под один из вариантов, за медицинские услуги придется заплатить. Лекарственные средства выдаются за счет бюджета людям, страдающим такими видами заболеваний:
Лекарственные средства выдаются за счет бюджета людям, страдающим такими видами заболеваний:
- сокращающими срок жизни;
- редкими;
- приводящими к инвалидности.
Внимание! Полный и подробный перечень препаратов утверждается правительственным постановлением.
Новое в законодательстве с 2017 года
В правительственном постановлении от 19.12.2016 N 1403 приведена более детальная расшифровка медицинских услуг, предоставляемых без взимания платы. В частности, расшифровывается первичная медико-санитарная помощь. Она разбита на подвиды. А именно первичная:
- доврачебная (первичная);
- скорая;
- специализированная;
- паллиативная.
Внимание! В рамках программы к перечню оказываемых бесплатно добавлена паллиативная медпомощь. Кроме того, в тексте документа приведен перечень специалистов-медиков, на которых распространяется обязанность лечить пациентов без взимания денег
Кроме того, в тексте документа приведен перечень специалистов-медиков, на которых распространяется обязанность лечить пациентов без взимания денег.
К ним относятся:
- фельдшеры;
- акушеры;
- другие медработники со средним специальным образованием;
- врачи-терапевты всех профилей, включая докторов семейной медицины и педиатров;
- врачи-специалисты медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Внимание! Документ содержит перечень заболеваний, лечить которые врачи обязаны бесплатно.
Что полагается для ЭКО по ОМС?
Многие семейные пары мечтают о ребенке, но не могут его зачать естественным путем.
Это связано с различными причинами:
- специфика физиологического строения детородных органов у женщины;
- неспособность мужчины воспроизвести жизнеспособный материал для зачатия;
- биологическая несовместимость партнеров.
Современная медицина может помочь, даже если оба партнера бесплодны. Семейная пара должна пройти соответствующее обследование, подтверждающее невозможность зачатия естественным путем и только после этого они смогут получить квоту на ЭКО.
В рамках программы ОМС в список исследований для ЭКО входят:
- флюорография;
- общий и биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- мазки на состав микрофлоры;
- анализы на гормоны от эндокринолога;
- УЗИ яичников;
- ЭКГ;
- посевы;
- другие исследования.
Этот список достаточно обширный. Кроме того, сдать анализы потребуется и мужчине, но это также очень важные исследования:
- спермограмма;
- мазки на микрофлору;
- анализ крови на инфекции;
- определение группы крови и резус-фактора;
- исследование выделений из мочевого канала на вирус герпеса и цитомегаловирус;
- диагностика хламидиоза, микоплазмоза и уреплазмоза.
Все анализы для ЭКО следует сдать в кратчайшие сроки, так как ответы годны в течение определенного периода, от 3-х месяцев до 1 года. Только после получения всех результатов специалисты смогут назначить дату процедуры.
Кому полагается бесплатная медицинская помощь
Бесплатная медицина доступна всем гражданам, у которых есть полис ОМС. Она гарантирована россиянам независимо от пола, возраста и гражданства. Без страхового полиса помощь тоже окажут, но в экстренных ситуациях — при несчастных случаях, травмах, ожогах и пр.
Оформить полис может любой гражданин РФ, независимо от того, работает ли он официально или нет, является ли ИП или самозанятым и прочих факторов.
За оформлением полиса нужно обратиться в любую страховую компанию, которая работает в сфере обязательного медицинского страхования. Найти страховую компанию в своем регионе для получения полиса ОМС можно с помощью сервиса от ФФОМС.
Как выбрать страховую компанию для получения полиса ОМС
Страховую организацию можно поменять. Делать это разрешается не чаще 1 раза в год (до 1 ноября) по любой причине или при переезде в другой регион, прекращении срока действия полиса (п.21 Правил ОМС по Приказу Минздрава от 2019 года №108н).
Сроки оказания услуг по полису ОМС
Сроки оказания бесплатных медицинских услуг также регламентируются государством. Все предельные сроки указаны в «Требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи».
Таблица В какие сроки пациенту должны оказать медицинскую помощь
| Ситуация | Максимальные сроки |
| Прием участкового врача (терапевта, педиатра, семейного врача) | Не более 24 часов |
| Экстренная медицинская помощь | Безотлагательно |
| Неотложная медицинская помощь с риском для жизни | До 2 часов |
| Получение консультации узкого специалиста | До 14 дней |
| При наличии подозрений на онкологию | До 3 дней |
| При потребности в дополнительных диагностических обследованиях (например, УЗИ, ЭКГ, рентгена и пр.) | До 14 рабочих дней (до 7 дней – при подозрении на онкологию) |
| При необходимости проведения сложных обследований: КТ, МРТ, ангиографии | До 14 дней |
| Постановка на учет у онколога при выявлении онкозаболевания | До 3 рабочих дней |
| Вызов скорой помощи | Должна приехать в течение 20 минут с момента вызова (время может меняться с учетом региональной специфики) |
Несоблюдение сроков – одно из самых распространенных нарушений. Его можно обжаловать: как это сделать и куда обращаться рассмотрим в следующем разделе.
